Questionnaire

Dès réception du questionnaire complété, nous prendrons contact avec vous pour discuter de votre demande. Merci de votre collaboration !

À compléter avant la consultation

1) Les documents administratifs pour la première rencontre :

a. Le questionnaire pour les coordonnées,
b. Les antécédents médicaux (y compris les traitements en cours),
suivi d’un quelconque traitement relatif à la santé mentale dans le passé,
c. Les problèmes actuels,
d. Les facteurs de stress,
e. Les attentes par rapport à l’accompagnement.

La consultation est uniquement à distance.
Le paiement (obligatoire) avant d’accéder et de compléter le questionnaire.

2) Après l’examen des réponses, je sélectionne les points à éclairer au cours de la première séance.
Préparez-vous à parler parce que je pose beaucoup de questions.
Avez-vous préparé la liste de vos questions à me poser ? Ex : la durée et la fréquence des séances

Nom

Prénom

Adresse

Date/Lieu de naissance

Ville

Code postal

Téléphone

Veuillez sélectionner le soin souhaité (case à cocher obligatoire) :

Thérapie de soutien — 99,00 $ (durée : 1h) Thérapie de soutien avec psychogénéalogie — 113,00 $ (durée : 1h) Thérapie de soutien avec psychogénéalogie et déplacement (20 km) — 150,00 $ (durée : 1h)

Antécédents médicaux/santé mentale

Références des professionnels : psychologue, psychiatre, médecin, etc.

Nom, titre/adresse/Tél :

Suivi actuel relatif à la santé mentale :

Oui Non

Quels sont les déséquilibres (problèmes) actuels facteur de stress ?

Depuis combien de temps avez-vous ces déséquilibres (problèmes ?)

Que s’est-il passé durant cette période de déséquilibre énergétique ?

Qu’est-ce qui vous a conduit à prendre rendez-vous pour me rencontrer aujourd’hui ?

Précisez l’élément déclencheur, c’est-à-dire ce qui vous a motivé à demander de l’aide, ce que voulez comprendre, sur quoi vous souhaitez travailler

Autres à préciser

Avez-vous d’autres signaux à rajouter ?

Avez-vous déjà songé à vous auto-mutiler ou à mettre fin à vos jours ?

Oui Non

Si “OUI” “Avez-vous actuellement des pensées suicidaires ?"

Oui Non

Avez-vous un projet suicidaire ?

Oui Non

Avez-vous l’intention de passer à l’acte ?

Oui Non

Avez-vous les moyens d’aller au bout de ce projet ?

Oui Non

Comment avez-vous géré la ou les situations qui vous ont conduit à demander un accompagnement en énergétique et spirituel ? à préciser

Comment s’est passée votre enfance au sein de votre famille ?

Avez-vous déjà suivi une thérapie ?

Oui Non

Thérapie énergétique ?

Oui Non

Si l’expérience s’est révélée positive, en quoi l’a-t-elle été ?

Sinon, pourquoi s’est-elle révélée négative,

Que voudriez-vous faire différemment durant cet accompagnement ?

Qu’espérez-vous accomplir avec la démarche actuelle ?

Comment pourriez savoir que vos objectifs sont atteints ?

Sinon, que feriez-vous différemment ?

Quels sont les indicateurs concrets de changement attendu ?

L’histoire des ancêtres affecte parfois les générations futures :

Avez-vous déjà fait un arbre généalogique de votre famille

Avez-vous déjà ressenti que certaines situations dans votre vie sont influencées par des histoires et/ou des secrets familiaux ?

Avez-vous constaté les situations qui se répètent au sein de la famille ?

Ressentez-vous la nécessité de vous défaire d’un héritage familial inconnu ?

Important à savoir : La thérapeute énergéticienne et spirituelle est uniquement un « CANAL » et ne soigne pas. De ce fait, le consultant est libre d’accepter de prendre soin de lui et accepter de guérir.

Acceptation obligatoire : dire, « en mon âme et conscience »

j’accepte librement de prendre soin de moi

Acceptation obligatoire : dire, « en mon âme et conscience »

j’accepte de guérir

Signature

Date

Ville

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre strict de ma demande*

Oui, je consens à recevoir des invitations, des communications ou des appels par courriel de la part de Joséphine Youssa.

Je confirme que je souhaite effectuer le paiement immédiatement pour réserver ce soin.

Oui, je réserve ma place maintenant pour le soin sélectionné.